Bildirim Formu

[boztepelibey]

Şahsın anne ve babasını üzerine kayıt edeceği zaman emekli sandığı,ssk,bağkur gibi kurumlara götürüp imzalattığı form elinde olan arkadaş ve üstadlarım varsa mümkünse salabilirler mi?Dualarımla
İlhan YÜKSEL / MALATYA

 

[biricik]

TC.
ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI
SİGORTA İŞLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
………………………….SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
………………………



Kurumunuzda ……………… sigorta sicil numarası ile kayıtlı olup, ………………………. adresinde faaliyet gösteren işyerinde ………………. tarihinden bu yana çalışmaktayım.

Bakmakla yükümlü olduğum, anneme ve babama, SSK.506 sayılı Kanunun 42.nci maddesi uyarınca, Kurumunuz Sağlık Hizmetlerinden yararlanabilmesi için Sağlık Karnesi düzenlenmesini talep ediyorum.

Ek’te sunduğum Talep-Taahhüt belgesinde yer alan bilgilerin doğru olduğunu, aksinin kanıtlanması halinde Kurumunuzun uğrayacağı tüm zararları Yasal Faizleri ile birlikte ödeyeceğini Beyan ve Taahhüt ederim.

Sağlık karnesinin tanzimi hususunda gereğini,

Arz ederim.


İMZA


SİGORTALININ
ADI – SOYADI :


EKİ:
• Bir adet fotoğraf
• Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği
• 120 günü gösterir 6 aylık sağlık belgesi
• Talep taahhüt belgesi



İKAMETGAH ADRESİ:













S.S.K. ……………….. SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜ’NE


BAĞ KUR

Aşağıda künyesi yazılı şahıslar için Kurumumuz kayıtlarında yapılan tetkikte; Bağ-Kur tescil kaydı bulunduğu ve Kurumumuz Sağlık Hizmetlerinden yararlandığı tespit edilmiştir / edilmemiştir.

ADI- SOYADI :
BABA ADI :
DOĞUM TARİHİ :
DOĞUM YERİ :

ADI- SOYADI :
BABA ADI :
DOĞUM TARİHİ :
DOĞUM YERİ :

KAYDI VAR İSE : BAŞLAYIŞ …./…./……… BİTİŞ …./…./……..

TAPU İL MÜDÜRLÜĞÜ

Yukarıda adı geçen şahısların, dairemizdeki Tapu Kayıt durumlarının aşağıdaki gibi bulunduğu tasdik olunur.

ADI SOYADI :
EVİ :…….. KATLI…………………..MEVKİİDE
ARSASI :………..M2 …….……………….MEVKİİDE
TARLA/BAHÇE :………..M2…….………………..MEVKİİDE

ADI SOYADI :
EVİ :…….. KATLI…………………..MEVKİİDE
ARSASI :………..M2 …….……………….MEVKİİDE
TARLA/BAHÇE :………..M2…….………………..MEVKİİDE



İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

Yukarıda adı geçen şahısların, dairemizdeki yeşil kartla ilgili durumlarının aşağıdaki gibi olduğu tasdik olunur.

ADI SOYADI :
YEŞİLKARTI : VARDIR - YOKTUR

ADI SOYADI:
YEŞİLKARTI : VARDIR - YOKTUR






SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI

BEYAN VE TAAHHÜT BELGESİ (ANNE VE BABA İÇİN)

SİGORTALININ/ EMEKLİ SİGORTALININ
1- ADI SOYADI :
2- AYLIK KAZANCI :
3- SİCİL NO :
4- TAHSİS NO :
EV ADRESİ VE TEL :



SAĞLIK KARNESİ İSTENİLEN ANNE VE BABANIN
5- ADI SOYADI :
6- SİGORTALIYA/EMEKLİYE YAKINLIĞI :
7- BABA ADI :
8- ANA ADI :
9- BAĞ-KURDAN AYLIK VEYA GELİR ALIP ALMADIĞI :
10- 2022 SAYILI YASA GEREĞİ EMEKLİ SANDIĞINDAN AYLIK ALIP ALMADIĞI :
11- YEŞİL KART SAHİBİ OLUP OLMADIĞI :
12- MALİKİ BULUNDUĞU GAYRİMENKUL :
13- GEÇİMİNİN SÜREKLİ OLARAK SİGORTALI/ EMEKLİ TARAFINDAN SAĞLANIP SAĞLANMADIĞI :

14- ANA VE BABANIN YUKARIDA BELİRTİLEN ADRESTE KAÇ YILDIR OTURDUKLARI:

15- EV ADRESİ VE TEL:

16- ANA VE BABANIN GEÇİMLERİNİ DAHA ÖNCE NE ŞEKİLDE SAĞLADIĞI :

17- SAĞ OLAN DİĞER ÇOCUKLARIN
ADI SOYADI EV ADRESİ VE TEL İŞ ADRESİ VE KAZANCI





YUKARIDA YAPTIĞIM BİLDİRİMLERİN DOĞRU OLDUĞUNU, GERÇEĞE AYKIRI BİLDİRİMDE BULUNMAMDAN DOLAYI KURUMCA YERSİZ OLARAK YAPILACAK MASRAFLARI İSTENİLDİĞİNDE YASAL FAİZİ İLE BİRLİKTE GERİ ÖDEYECEĞİMİ, AYRICA HAKKIMDA TÜRK CEZA KANUNUNUN 343. VE 523. MADDELERİ UYARINCA İŞLEM YAPILACAĞINI BİLDİĞİMİ BEYAN VE TAAHHÜT EDERİM.



Sigortalı / Emekli Ana- Baba
İmza İmza