SAĞLIK HİZMETLERİ KATILIM PAYINDA SON DURUM
Ülkemizde ilk defa Sosyal Güvenlik Kurumuna tabi olanlardan alınmaya başlayan katılım payı daha sonra devlet memurları ve yeşil kartlılardan da alınmaya başlanmıştır. Kısmi ödeme olarak da ifade edilen katılım payı, mali yükün bir kısmının bireyin kendisine devredilerek, artan sağlık harcamalarının önüne geçmek amacıyla uygulanan kamu sağlık finansmanı sisteminin seçilmesidir. Katılım payını sigortalının aldığı tedavi hizmeti sırasında devletin karşıladığı tutar dışında kendisinin belli bir oranda ödediği katkı olarak tanımlayabiliriz.
Ramazan ŞENER
Mali Hizmetler Uzmanı
Katılım payının alınma amacının sağlık hizmetlerinin finansmanına bireyin de katılması şeklinde değerlendirilse de katılım payının bir amacı da sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımını engellemektir. Her hizmete ihtiyaç duyduğunuzda belli bir miktar cepten ödeyerek hizmeti alabileceksiniz, böylece eğer gerçekten ihtiyacınız yoksa hizmeti almaktan vazgeçeceksiniz. Burada önemli olan, katılım payı oranlarının hizmet almayı engellemeyen ancak gereksiz kullanımı engelleyen bir düzeyde tutulabilmesidir.
Bilindiği üzere, katılım payı uygulaması farklı mevzuat hükümlerine dayalı olarak uygulanmaktadır. Mevcut durumda SSK, Bağ-Kur çalışanları ile bunların emeklileri, 5510 sayılı yasadan sonra devlet memuru olanlar ile memur emeklilerinin tedavi ve ilaç giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine göre belirlenmektedir.
5510 sayılı yasadan önce devlet memuru olarak çalışanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin ve yeşil kartlıların ayaktan ve yatarak tedavilerinin ve ilaç giderlerinin kurumlarınca karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar ise Maliye Bakanlığı tarafından belirlenmektedir.
Sigortalıların özel hastanelerdeki ayaktan tedavilerinde ve diş muayenelerinde uygulanan 10 TL'lik katılım payı; Danıştay 10. Dairesi tarafından 2008/11388 esas numaralı Danıştay kararı ile yürütmeyi durdurmuştur. Danıştay, söz konusu Sosyal Güvenlik Kurumu uygulamasını iki açıdan sorunlu bulmuştur.
a) Katılım payının alınmasına dair uygulamanın yönetmelikle düzenlenmesi gerekirken, SGK tarafından tebliğle düzenlenmesi,
b) Özel sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuranlardan 10 TL alınırken, kamu kurumlarına başvuran hastalardan daha düşük katılım payı alınmasının objektif bir gerekçesinin bulunmaması.
Bu iki gerekçeyle, katılım payı uygulamasının yürütmesi durdurulmuştur. Danıştay 10. dairesi tarafından verilmiş olan yürütmeyi durdurma kararına istinaden; Sosyal Güvenlik Kurumu yeni bir genelge yayınlayarak 02 Haziran 2009 tarihinden geçerli olmak üzere;
a) 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği?nin ?Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı? başlıklı (6.1) numaralı maddesinde yer alan tutarlar uygulanmayacaktır.
b) Birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ile aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde, aile hekimi muayenelerinden katılım payı alınmayacaktır.
c) Kurumla sözleşmeli ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumlarında hekim ve diş hekimi muayenesi için katılım payı, 2 (iki) TL olarak uygulanacağı hüküm altına alınmıştır.
Sosyal Güvenlik Kurumunun yapmış olduğu düzenleme yalnızca 2008 Sağlık Uygulama Tebliği için geçerli olup, 5510 sayılı yasa hükümlerine tabi olmayan devlet memurlarını kapsamamaktadır. Maliye Bakanlığı Tedavi Uygulama Tebliği ve Tedavi katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ hükümleri yürürlüktedir. Mezkur tebliğinin hükümleri için, yine Danıştay 10. Dairesi'nde görülmekte olan dava devam etmektedir.
Devlet memurları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu aile fertlerinin muayene tedavi katılım payı; ikinci basamak resmi sağlık kurumlarında 3 TL, Eğitim ve araştırma hastanelerinde 4 TL, Üniversite hastanelerinde 6 TL, Özel sağlık kurumlarında 10 TL, olarak kurumları tarafından çalışanların aylık ve ücretlerinden kesilmek suretiyle tahsil edilmeye devam edilecektir.
Bilindiği üzere, devlet memurlarının ve yeşil kartlıların tedavi katılım payının yasal dayanağı 2009 yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanununun 28?inci maddesidir. Bugüne kadar yaşanan tecrübeler gösteriyor ki, bütçe kanununa bütçe dışı kanunlarla ilgili maddeler eklendiğinde Anayasa Mahkemesi şimdiye kadar hep iptal etmiştir. Bunu da iptal edeceğini şimdiden söyleyebiliriz. Bu yüzden ilgili maddenin Anayasa Mahkemesi?nden döneceği düşünülerek 2009 yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanununun 28?inci maddesi hükümleri, 10 Temmuz 2009 tarih ve 27284 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan; ?Bütçe Kanunlarında Yer Alan Bazı Hükümlerin İlgili Kanun Ve Kanun Hükmünde Kararnamelere Eklenmesi İle Bazı Kanun Ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına İlişkin Yasa? (kamuoyunda torba yasa olarak bilinen yasa) ile 178 sayılı Maliye Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnameye eklenmiştir.
Ayrıca, 5917 sayılı torba yasa ile katkı paylarında birinci basamak ile diğer sağlık kuruluşları arasında fark belirleme konusunda yetki alınmıştır. Kanunun yasalaşmasının ardından, katılım payları için yeni bir sistem getirilmiştir. Buna göre, katılım payı tutarı 2 TL olarak belirlenirken, katılım payı tutarını birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarla belirlemeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle farklı oranlarda belirleme konusunda kamuya yetki verilmiştir.
Böylece Danıştay'ın farklı katkı payı ücreti alınmasının yasal dayanağı bulunmadığı iddiasıyla aldığı yürütmeyi durdurma kararının zemini de ortadan kalkmıştır.
Sağlık hizmetinden faydalananlardan aldıkları hizmet esnasında bütçelerini zorlamayacak miktarda bir katkı payı alınması, parasal değerden öte sağlık sisteminin dengeli kullanımını kontrol etmek üzere kullanılan araçlardan biridir. Çeşitli basamaklarda ve çeşitli hizmet türlerinde bu katkı payları farklılaştırılarak hizmet talep edenler yönlendirilmeye çalışılır. Bu katkı payının hizmete ihtiyacı olanın hizmet almasını önlemeyecek derecede düşük, gereksiz ve aşırı hizmet talebini önleyecek derecede de yüksek olması amaçlanır. Dolayısı ile toplumu oluşturan bireylerin alım gücü, talep edilen hizmetin önceliği ve yeri bu katkı payının farklı olmasına etki etmektedir. Katkı payı kaç lira olursa olsun parasal bir değer olarak değil, sağlık sisteminin sağlıklı olarak yönetilmesinde kullanılacak önemli bir araç olarak görülmelidir.
Uygulamalarda bunun hakkaniyetli olup olmadığı, alınma yeri ve miktarı tartışılabilir. Ancak katkı payının önemli bir araç olduğu gözden kaçırılmamalıdır. Sağlık hizmetinde israfı, gereksiz ve aşırı kullanımı engellemeye yönelik geliştirilen mekanizmalar toptan ortadan kaldırılırsa, bir sonraki basamak, sürdürülebilirliğin ortadan kalkması ve o hizmetlerin hiç verilmez olmasıdır.
Sonuç olarak katılım payı uygulamasının belki de en önemli unsuru alınacak katılım payının tutarıdır. Katılım payının tutarı kişinin evrensel bir hakkı olan sağlık hakkını kaldırmamalı, hastayı tedaviden vazgeçirecek kadar yüksek belirlenmemelidir.
Ramazan ŞENER
Mali Hizmetler Uzmanı
Ülkemizde ilk defa Sosyal Güvenlik Kurumuna tabi olanlardan alınmaya başlayan katılım payı daha sonra devlet memurları ve yeşil kartlılardan da alınmaya başlanmıştır. Kısmi ödeme olarak da ifade edilen katılım payı, mali yükün bir kısmının bireyin kendisine devredilerek, artan sağlık harcamalarının önüne geçmek amacıyla uygulanan kamu sağlık finansmanı sisteminin seçilmesidir. Katılım payını sigortalının aldığı tedavi hizmeti sırasında devletin karşıladığı tutar dışında kendisinin belli bir oranda ödediği katkı olarak tanımlayabiliriz.
Ramazan ŞENER
Mali Hizmetler Uzmanı
Katılım payının alınma amacının sağlık hizmetlerinin finansmanına bireyin de katılması şeklinde değerlendirilse de katılım payının bir amacı da sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımını engellemektir. Her hizmete ihtiyaç duyduğunuzda belli bir miktar cepten ödeyerek hizmeti alabileceksiniz, böylece eğer gerçekten ihtiyacınız yoksa hizmeti almaktan vazgeçeceksiniz. Burada önemli olan, katılım payı oranlarının hizmet almayı engellemeyen ancak gereksiz kullanımı engelleyen bir düzeyde tutulabilmesidir.
Bilindiği üzere, katılım payı uygulaması farklı mevzuat hükümlerine dayalı olarak uygulanmaktadır. Mevcut durumda SSK, Bağ-Kur çalışanları ile bunların emeklileri, 5510 sayılı yasadan sonra devlet memuru olanlar ile memur emeklilerinin tedavi ve ilaç giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine göre belirlenmektedir.
5510 sayılı yasadan önce devlet memuru olarak çalışanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin ve yeşil kartlıların ayaktan ve yatarak tedavilerinin ve ilaç giderlerinin kurumlarınca karşılanmasına ilişkin usul ve esaslar ise Maliye Bakanlığı tarafından belirlenmektedir.
Sigortalıların özel hastanelerdeki ayaktan tedavilerinde ve diş muayenelerinde uygulanan 10 TL'lik katılım payı; Danıştay 10. Dairesi tarafından 2008/11388 esas numaralı Danıştay kararı ile yürütmeyi durdurmuştur. Danıştay, söz konusu Sosyal Güvenlik Kurumu uygulamasını iki açıdan sorunlu bulmuştur.
a) Katılım payının alınmasına dair uygulamanın yönetmelikle düzenlenmesi gerekirken, SGK tarafından tebliğle düzenlenmesi,
b) Özel sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuranlardan 10 TL alınırken, kamu kurumlarına başvuran hastalardan daha düşük katılım payı alınmasının objektif bir gerekçesinin bulunmaması.
Bu iki gerekçeyle, katılım payı uygulamasının yürütmesi durdurulmuştur. Danıştay 10. dairesi tarafından verilmiş olan yürütmeyi durdurma kararına istinaden; Sosyal Güvenlik Kurumu yeni bir genelge yayınlayarak 02 Haziran 2009 tarihinden geçerli olmak üzere;
a) 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği?nin ?Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı? başlıklı (6.1) numaralı maddesinde yer alan tutarlar uygulanmayacaktır.
b) Birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ile aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde, aile hekimi muayenelerinden katılım payı alınmayacaktır.
c) Kurumla sözleşmeli ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumlarında hekim ve diş hekimi muayenesi için katılım payı, 2 (iki) TL olarak uygulanacağı hüküm altına alınmıştır.
Sosyal Güvenlik Kurumunun yapmış olduğu düzenleme yalnızca 2008 Sağlık Uygulama Tebliği için geçerli olup, 5510 sayılı yasa hükümlerine tabi olmayan devlet memurlarını kapsamamaktadır. Maliye Bakanlığı Tedavi Uygulama Tebliği ve Tedavi katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ hükümleri yürürlüktedir. Mezkur tebliğinin hükümleri için, yine Danıştay 10. Dairesi'nde görülmekte olan dava devam etmektedir.
Devlet memurları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu aile fertlerinin muayene tedavi katılım payı; ikinci basamak resmi sağlık kurumlarında 3 TL, Eğitim ve araştırma hastanelerinde 4 TL, Üniversite hastanelerinde 6 TL, Özel sağlık kurumlarında 10 TL, olarak kurumları tarafından çalışanların aylık ve ücretlerinden kesilmek suretiyle tahsil edilmeye devam edilecektir.
Bilindiği üzere, devlet memurlarının ve yeşil kartlıların tedavi katılım payının yasal dayanağı 2009 yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanununun 28?inci maddesidir. Bugüne kadar yaşanan tecrübeler gösteriyor ki, bütçe kanununa bütçe dışı kanunlarla ilgili maddeler eklendiğinde Anayasa Mahkemesi şimdiye kadar hep iptal etmiştir. Bunu da iptal edeceğini şimdiden söyleyebiliriz. Bu yüzden ilgili maddenin Anayasa Mahkemesi?nden döneceği düşünülerek 2009 yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanununun 28?inci maddesi hükümleri, 10 Temmuz 2009 tarih ve 27284 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan; ?Bütçe Kanunlarında Yer Alan Bazı Hükümlerin İlgili Kanun Ve Kanun Hükmünde Kararnamelere Eklenmesi İle Bazı Kanun Ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına İlişkin Yasa? (kamuoyunda torba yasa olarak bilinen yasa) ile 178 sayılı Maliye Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnameye eklenmiştir.
Ayrıca, 5917 sayılı torba yasa ile katkı paylarında birinci basamak ile diğer sağlık kuruluşları arasında fark belirleme konusunda yetki alınmıştır. Kanunun yasalaşmasının ardından, katılım payları için yeni bir sistem getirilmiştir. Buna göre, katılım payı tutarı 2 TL olarak belirlenirken, katılım payı tutarını birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarla belirlemeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle farklı oranlarda belirleme konusunda kamuya yetki verilmiştir.
Böylece Danıştay'ın farklı katkı payı ücreti alınmasının yasal dayanağı bulunmadığı iddiasıyla aldığı yürütmeyi durdurma kararının zemini de ortadan kalkmıştır.
Sağlık hizmetinden faydalananlardan aldıkları hizmet esnasında bütçelerini zorlamayacak miktarda bir katkı payı alınması, parasal değerden öte sağlık sisteminin dengeli kullanımını kontrol etmek üzere kullanılan araçlardan biridir. Çeşitli basamaklarda ve çeşitli hizmet türlerinde bu katkı payları farklılaştırılarak hizmet talep edenler yönlendirilmeye çalışılır. Bu katkı payının hizmete ihtiyacı olanın hizmet almasını önlemeyecek derecede düşük, gereksiz ve aşırı hizmet talebini önleyecek derecede de yüksek olması amaçlanır. Dolayısı ile toplumu oluşturan bireylerin alım gücü, talep edilen hizmetin önceliği ve yeri bu katkı payının farklı olmasına etki etmektedir. Katkı payı kaç lira olursa olsun parasal bir değer olarak değil, sağlık sisteminin sağlıklı olarak yönetilmesinde kullanılacak önemli bir araç olarak görülmelidir.
Uygulamalarda bunun hakkaniyetli olup olmadığı, alınma yeri ve miktarı tartışılabilir. Ancak katkı payının önemli bir araç olduğu gözden kaçırılmamalıdır. Sağlık hizmetinde israfı, gereksiz ve aşırı kullanımı engellemeye yönelik geliştirilen mekanizmalar toptan ortadan kaldırılırsa, bir sonraki basamak, sürdürülebilirliğin ortadan kalkması ve o hizmetlerin hiç verilmez olmasıdır.
Sonuç olarak katılım payı uygulamasının belki de en önemli unsuru alınacak katılım payının tutarıdır. Katılım payının tutarı kişinin evrensel bir hakkı olan sağlık hakkını kaldırmamalı, hastayı tedaviden vazgeçirecek kadar yüksek belirlenmemelidir.
Ramazan ŞENER
Mali Hizmetler Uzmanı