Ynt: SGK'ndan Ödenen Özel Hastahane Masraflarının Alınması?
Ali TEZEL
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince GSS?lisiniz (Genel Sağlık Sigortalı). Buna göre hemen her türlü sağlık giderlerinizi SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) karşılar. SGK?da bunun için tüm kamu hastaneleri ile SGK?nın hazırladığı sözleşmeyi kabul eden tüm özel hastaneler ile sözleşmeler yaparak, sizlerin hizmetine sunar.
SGK ile sözleşme yapmayan özel hastane bile sizden tek kuruş fark alamaz
Sayın Ali Tezel, 19 Mayıs gecesi 02:00 sularında şiddetli dayanılmaz karın ağrısı ile uyandım. Kıvrandıran bir ağrı ile kendimi Ataşehir Kadıköy Şifa Hastanesi acil servisine zor attım. Ağrının şiddeti her geçen dakika artıyordu. Acil serviste ultrason olmadığı için teşhis koyamadılar. Kan alındı. Teşhis konulamadığı için ağrı kesici iğne yapılmadı. Hangi hastaneye gitmek istediğim soruldu. SSK lı olduğum için devlet hastanesinden ambulans istendi. Ama ambulans bir türlü gelemedi. Şiddetli karına ağrısından kurtarın beni diye ağlıyordum. Dayanılmaz bir ağrım olduğu için nereye gönderirseniz gönderin dedim. Özel ambulans çağırdılar. Kadıköy Acıbadem Hastanesine gönderdiler. Sabaha kadar tetkikler devam etti. Ultrason sonucunda böbrek taşı düşürdüğüm anlaşıldı ve ağrı kesici yaptılar. Nihayet rahatlamıştım. Sabah muhasebeye gittiğimde 225 TL ambulans, 1.358 TL hastaneye para verdim. Özel sağlık sigortam yok. Kimliğim Kadıköy Şifa Hastanesinde kaldığı için sabah oraya tekrar gittim. 235 TL talep ettiler, verdim. Toplamda 1.818 TL harcama yaptım. Aldığım maaşı acil servise verdim. Bu gibi durumlarda SSK özel hastane acil giderlerini karşılar mı? Karşılıyorsa yapmam gereken nedir, nereye ve nasıl başvurmam gerekir? Başvuru için süre var mı? Bu arada hem Kadıköy Şifa ve Acıbadem Hastanesi SSK anlaşmalı değiller. Mustafa Arıcı
Sayın okurum, siz bir çalışan olarak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince GSS?lisiniz (Genel Sağlık Sigortalı). Buna göre hemen her türlü sağlık giderlerinizi SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) karşılar. SGK?da bunun için tüm kamu hastaneleri ile SGK?nın hazırladığı sözleşmeyi kabul eden tüm özel hastaneler ile sözleşmeler yaparak, sizlerin hizmetine sunar.
SGK ile sözleşme yapmayan özel hastaneler de olacaktır ve vardır. İşte o özel hastaneler de siz GSS?lilerinden acil durumlarda dilediği rakamları alamaz.
5510 sayılı SS ve GSS Kanunu?nun 73 üncü maddesi de bu konuyu belli etmiştir. İlgili maddeye göre;
??Kurum, provizyon işlemlerini yürütmek üzere sağlık hizmeti sunucularının mahallinde provizyon merkezi açabilir ve personel çalıştırabilir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, bu amaçla Kuruma uygun bağımsız mekan tahsis etmek zorundadır.
Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez.
Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72 nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez??
Siz de böbrek taşı rahatsızlığı için (ki düşürünceye kadar insanı zıplatır) acilen Kadıköy Şifa Hastanesine gitmişsiniz oradan da sizi ambulansla başka bir özel hastaneye göndermişler. O durumda iken sizi nasıl hangi hastaneye götürdüğüne bakmazsınız. Yasa gereğince, sizi götürdükleri bu hastanelerde tedavi olduktan sonra GSS?li olduğunuzu (ki herkes GSS?lidir) beyan ettiğinizde SGK ile sözleşmesi olmayan özel hastane kendi fiyatlarını değil SGK?nın fiyatlarını dikkate alarak size fatura kesmek zorundadır. Bu fatura bedelini de gidip SGK?den aynen tahsil edebilirsiniz.
Yapmanız gerekenler?
Şimdi aynı hastanelere gidin ve tarafınıza verdikleri faturanın yasa dışı olduğunu acil hallerde özel hastanenin kendi fiyatlarını değil SGK?nın fiyatını uygulayarak fatura kesmek zorunda olduklarını hatırlatın. Uyarınızı dikkate alarak yeniden daha düşük rakamlı fatura düzenlediklerinde de hemen SGK?ya gidip, faturayı ibraz edin ve acilde harcadığınız parayı SGK?dan tahsil edin. Özel hastaneler, fiyat indirmeye yanaşmaz ve size SGK fiyatlarından fatura düzenlemezlerse, öncelikle Kadıköy Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunduktan sonra, SGK?ya durumu yazılı olarak bildirin SGK Sağlık ve Sosyal Güvenlik Merkezleri o hastanelere gerekli yaptırımı yerine getireceklerdir. Ancak, inanıyorum ki bahsi geçen hastaneler sizin GSS?li olduğunuzu bilmeden kendi fiyatlarını uygulamışlardır ve başvurunuzda düzelteceklerdir.
10/06/2009
